Aviacol - Foros de Aviación

Hola a todos,

No es un accidente reciente, pero lo encontré muy impactante y lo más triste es que en realidad la causa fue un error muy "sencillo" por parte de los técnicos y la tripulación. Muchas veces pensamos que procedimientos tan simples y rutinarios como un walk around son innecesarios, pero la falta de atención en ellos, hasta en el mínimo detalle podría evitar una catástrofe como esta. Al escuchar estas grabaciones pienso en los pasajeros, ignorantes de lo que sucede alrededor y sin saber que pronto hallarían la muerte... quizá con una falsa ilusión que lograrían aterrizar sanos y salvos y reecontrarse con sus seres queridos. Un dolor en el alma, pero así es la aviación y así la amamos.

Que nunca nos pase compañeros.

Créditos del post al blog de Psicología Aeronáutica http://aeropsi.wordpress.com/

El caso del Aeroperú 603

El 1 de octubre de 1996 , el vuelo 603 de AeroPerú procedente de Miami-EE.UU había aterrizado en el aeropuerto de Lima. Inicialment un Boeing 727 -que luego será reemplazado por el Boeing 757-200 accidentado- con 180 pasajeros a bordo, de ellos 110 bajaron en Lima.

El Boeing 757-200 habia estado en mantenimiento en el aeropuerto Jorge Chávez de Lima.

Al mando del avión Boeing 757-200 estaba el capitán Eric Schreiber, quien tenía una amplia experiencia, ya que era instructor, jefe de flota de aviones Boeing y jefe de pilotos de AeroPerú y el copiloto David Fernández.

Cronologia como se la describe

(las grabacones del voice recorder al final del post)

A las 11.50, Schreiber realizó la inspección visual del avión como acostumbraba la rutina de prevención de accidentes. En ese instante había finalizado el mantenimiento del aparato AeroPerú a cargo de los supervisores de loza, Máximo Paredes Torrealba y Roberto León Regalado y el pintor Chacaliaza. El test de mantenimiento fue firmado por el jefe de control de calidad, Alberto Darata Dancout y entregado a Schreiber, quien no notó nada extraño en la inspección visual hecha con linterna alrededor del aparato.

A las 00.40 del 2 de octubre, el vuelo 603 despega rumbo a Chile, enfilando hacia el Océano Pacífico.

El vuelo empezó sin novedades aparentemente para el Boeing 757, pero a menos de un minuto de estar en el aire, los pilotos se percataron que los altímetros estaban “pegados” (no funcionaban), súbitamente las alarmas de la cabina de vuelo empezaron a sonar y el altímetro e indicador de velocidad indicaban valores no confiables. Schreiber en un intento de comprender lo que sucedía empezó a hacer chequeos y preguntas a su navegador.

Los instrumentos indicaban una altura de 9.680 pies lo que era imposible. La alarma de baja velocidad de sustentación se activó y el piloto efectuó un descenso para aumentar la velocidad.

Seguidamente, la alarma de “Windshear” se activó, Schreiber y su copiloto estaban confundidos mientras consultaban los manuales de emergencias, finalmente se decidió declarar la emergencia al aeropuerto Jorge Chávez de Lima.

A las 00.44 el copiloto del vuelo 603, David Fernández, reportó emergencia en el vuelo 603 de Aeroperú: -”Declaramos emergencia, no tenemos instrumentos basicos, altímetro ni velocímetro. Declaramos emergencia”-.

De inmediato los operadores de la torre de control del “Jorge Chávez” se dispusieron a orientar a la nave que conducía el comandante Eric Schreiber para un aterrizaje instrumental, cabe hacer notar que los datos que ellos tenían en pantalla eran los que les proporcionaba el avión como fuente emisora. En vano, los controladores intentaron descifrar lo que sucedía en la cabina y esto trajo aún más confusión al vuelo 603.

De acuerdo con el registro posterior de las cajas negras, el diálogo registrado entre la torre y el comando del avión, las primeras instrucciones dadas fueron que el vuelo 603 se dirigiera al norte, hasta el señalizador de posicionamiento VOR-DME de Salinas (SLS), ubicado frente a Huacho.

El vuelo 603 viro hacia el norte hacia SLS, para posteriormente dirigirse a SIGAS, un punto ubicado frente a Ancon, a 14 millas del vor de Lima.

Se ha podido establecer que el piloto intentó seguir las instrucciones que llevarían el vuelo regreso a aeropuerto, pero por fallas en los instrumentos dio vueltas por debajo de la altura permitida en SIGAS (4000 pies)

Desde allí la tripulación debería tener en la visual la pista 15 del aeropuerto Jorge Chávez.

En la cabina, Shreiber intentaba normalizar el avión pero las alarmas además de llenar la cabina de ruidos causaban confusión.

A las 00.48, el primer oficial David Fernández solicita un avión guía .

-” No hay posibilidad de (ruido…….) seguimos en alta velocidad, por favor avión de rescate. Necesitamos un avión. ¿Hay algún avión que pueda salir al rescate de nosotros?”-

A causa de que no se encontraba la solución a los problemas, los radiocontroladores de Jorge Chávez decidieron despachar a un avión carguero para que guiara al vuelo 603, este avión estaría en el aire en 15 minutos.

A las 00.53 Schreiber indica que suena la alarma de terreno y solicita al radiocontrolador, la ubicación y velocidadalarma de terreno Too low Terrain suena insistentemente en la cabina de vuelo, de todas las alarmas activadas, esta era la que advertía verdaderamente su cometido. del aparato. El controlador informa que tiene 230 nudos.

A las 00.56 Fernández solicita a la torre que le indique si está sobre el agua o sobre tierra, y además que se le indique si está en descenso y su velocidad. La torre responde que está sobre el agua y además su velocidad es de 230 nudos.

El avión despachado, un Boeing 707 de carga, para colaborar en la reorientación no pudo dar con el vuelo 603 por diferencia de altitud y tuvo que regresar.

Los siguientes 10 minutos, Schreiber enfila hacia la costa (en algún lugar a 49 millas de la misma) y luego hacia el sur y finalmente realiza un giro de casi 360 °, en un intento de encontrar el punto SIGAL, su altura de vuelo es inferior a 1000 pies.

A las 1.10 la alarma (Too Low Terrain) indica vuelo bajo y la torre le indica que suba.

A las 1.11, el primer oficial señala que el Boeing 757 está impactando en el agua, seguidamente intentan levantar la nariz del avión, pero es casi imposible la maniobra y el Capitán Schreiber indica que habrá una inmersión y la señal desaparece, el controlador intenta comunicarse con él, solo hay silencio radial. La torre decide enviar equipos de emergencia a la costa de Chancay.








Investigación del accidente y conclusiones

Las investigaciones comenzaron inmediatamente después de conocerse el desenlace de la tragedia. Se investigaron las cintas de audio de la torre y la armada estadounidense ofreció robots para recuperar las cajas negras del vuelo 603. Los restos estaban a más de 400 m de profundidad y se pudo establecer que el avión se partió en dos.

Inicialmente se estableció que la aviónica del 757, un aparato nuevo en AeroPerú, había fallado y además se apuntó a que los pilotos Schreiber y su copiloto no estaban debidamente entrenados por la compañía Boeing para enfrentar el tipo de incidente ocurrido en la cabina del vuelo 603. Al recuperarse los restos, una de las partes arrojó un detalle crucial, los orificios de los sensores del portalón que informan datos de altitud y velocidad a la computadora de a bordo, estaban obturados con cinta autoadhesiva. Las investigaciones apuntaron al equipo de mantenimiento de Aeroperú en el Aeropuerto Internacional Jorge Chávez.

En el diálogo de cabina del vuelo 603, recuperado desde las cajas negras se estableció que el Boeing 757 "hizo un pato" al menos dos veces en el agua (rebotar), finalmente el avión se invirtió, antes de estrellarse a más de 230 nudos de velocidad. Confrontados los restos recuperados, se estableció que el personal de mantenimiento colocó autoadhesivos para protegerlos mientras se pintaba esa sección del vientre del aparato, pero no se quitaron una vez terminado el trabajo.

Se estableció que el capitán Schreiber no se percató de estas cintas durante su inspección visual, ya que las cintas son de color aluminio, tal cual es el color de fondo del Boeing 757. La obturación de los sensores creó un conflicto en la computadora de abordo que derivó en la activación de todas las alarmas de a bordo que confundieron a Schreiber, quien no supo cómo superar el incidente. AeroPerú se declaró en quiebra para evitar las millonarias demandas de los deudos y la empresa Boeing asumió la culpabilidad por no capacitar a los oficiales de Aeroperú para enfrentar estas emergencias que se habrían superado solo desconectando la computadora de a bordo y haber volado con instrumentos analógicos.

Finalmente en el 2006, la empresa Boeing pagó una considerable indemnización a los familiares de las víctimas del vuelo 603 con un cifra que no ha sido revelada. La Matricula del Avion era norteamericana ya que estaba en regimen de alquiler (Leasing).

Fue un accidente muy lamentable que selló el fin de Aeroperú. Irónicamente también fue el cambio de los procedimientos de mantenimiento con respecto al manejo de los static ports o puertos de descarga de estática.


La fricción del aire sobre una superficie de metal causa que ésta se cargue eléctricamente, afectando así a los sistemas de comunicación del avión. Existen varios dispositivos colocados en los aviones que ayudan a disipar esta carga eléctrica. Por ejemplo, en el caso del Boeing 757 tenemos los static discharge colocados en las puntas de las alas, estabilizadores y timón de profundidad.



Aparte de estos static discharge, tenemos los static ports o puertos de descarga de estática, los cuales fueron los causantes del accidente del Aeroperú 603 al haberse cubierto con cinta aislante:



Observen el rótulo de la imagen del Alternate Static port "B": "Puerto de Estática: No perfore ni deforme los orificios. El área indicada (por lo general marcada con un círculo rojo que la rodea) deberá estar uniforme y limpia). Cosa que lamentablemente no sucedió con este accidente.

Hoy en dia en los manuales de mantenimiento se indica un procedimiento explícito para tapar los static ports. De hecho hay una nota de advertencia en la que se indica que queda prohibido el uso de cinta aislante para cubrir los puertos de estática. He aquí el procedimiento correcto:



Saludos,

Muchas gracias por la información, excelente material.

Saludos.

Aparte de estos static discharge, tenemos los static ports o puertos de descarga de estática, los cuales fueron los causantes del accidente del Aeroperú 603 al haberse cubierto con cinta aislante:

Buena info,pero estarás de acuerdo conmigo en que estos puertos miden presion estatica,no tiene que ver con nada electrico.Los primeros sistemas que nombras de descarga estática, sirven para evitar que el fuselaje se cargue eléctricamente con el rozamiento del aire y que en caso de ser alcanzado por un rayo,éste tenga por donde salir,siendo protegido con la jaula de Faraday que forma.

El sistema pitot-estática va junto en aviones pequeños y en los grandes suele ir separado y en varias tomas para tener redundancia.
Se llama static port porque mide la presión no dinamica,de esa se encaraga el sistema pitot.Con el calculo de los 2 los computadores de vuelo calculan la velocidad, altitud,velocidad vertical y con esos datos, innumerables limitaciones para todos los demás sistemas.
Aquí un esquema de su funcionamiento en un avión con istrumentos analogicos.


Notese que todas las lineas son de presión,no hay nada electrico,también se enseña a los pilotos a distinguir un fallo de bloqueo de pitot,variación de la vel con la altitud,(el indicador se convierte basicamente en un altimetro),del bloqueo del la toma estática,(el altimetro varía con la velocidad).La toma estática alterna en pequeños aviones está en cabina y en algunos procedimientos si no funciona, se recomienda romper el crital del altimetro para que tome la presión de la cabina no presurizada,un poco dástico.

Al tapar las tomas estáticas se atrapa dentro el aire a presión del suelo,al ascender el avión solo medía la presión por el sistema pitot dando datos erroneos.Normalmante hay varias tomas para que en caso de fallo se puedan conmutar en cabina entre una y otra y normalmente van cruzadas una a cada Air data computer para que no fallen los 2.el problema en este caso es que todas daban datos erroneos.

Los fallos de la tripulación, si se pueden llamar así porque es un escenario casi impensable,fueron el no reconocer que datos eran verdad y cuales falsos,pues recibían 2 alarmas contradictorias,overspeed y stall (sobrevelocidad y pérdida) algo imposible.pero por ejemplo, la altitud les maracaba de más y recibían una alarma de too low terrain,aquí debería haber hecho caso a la segunda,proporcionada por el EGPWS gracias al radioaltímetro,que no tenía ningun problema y las alarmas de stick saker, que por lo visto también eran reales,supongo que suministradas por el AOA.
Otro fallo fué creer en la velocidad que les proporcionaba el ATC,porque era la misma que mandaba el avión a través del transponder y esto lo deberían saber.El problema , como decía un investigador , "es muy fácil decir que es lo que deberían hacer unos pilotos,estando sentado en tu sofá,porque hay que verse ahí arriba de noche y volando a ciegas..."

Foto puertos de estática tapados,recuperados del accidente, observese que la cinta era del mismo color,cosa que estaba prohibida en el procedimiento,por lo que inculparon al personal de tierra



Ruta de la aeronave:


Y aquí auqnue la hemos puesto en otros post,la reconstruccion de Mayday catastrofes aéreas:

Parte 1

Parte 2

Parte 3

Parte 4

Parte 5

Fués un desgarciado accidente y desde luego los pilotos tuvieron que luchar para intentar salvar la aeronave.

Accidentes parecidos:
Birgenair 301 Republica Dominicana bloqueo de pitot por insecto,auqnue aquí se debería haber abortado el despegue,y los instrumentos del copiloto funcionaban bien.

http://www.youtube.com/watch?v=CzsF-7i7ui4

Northwest Orient Airlines Flight 6231 bloqueo del pitot por hielo.

Y el ultimamente comentado Pitot del AF447 del que sospecha que fué un bloqueo por engelamiento de los pitot,pero aqui no está demostardo nada todavía.

Saludos

Ghostpilot escribió:Buena info,pero estarás de acuerdo conmigo en que estos puertos miden presion estatica,no tiene que ver con nada electrico.Los primeros sistemas que nombras de descarga estática, sirven para evitar que el fuselaje se cargue eléctricamente con el rozamiento del aire y que en caso de ser alcanzado por un rayo,éste tenga por donde salir,siendo protegido con la jaula de Faraday que forma.

En efecto. Lamento no haber sido lo suficientemente claro. Comencé con los static wicks y obvié comentar el resto que es tal como tu lo explicaste. Mis disculpas.

Ghostpilot escribió:Foto puertos de estática tapados,recuperados del accidente, observese que la cinta era del mismo color,cosa que estaba prohibida en el procedimiento,por lo que inculparon al personal de tierra

De hecho en el manual de mantenimiento se establece que la cinta aislante a ser utilizada en el procedimiento de mantenimiento debe ser de color Amarilla, siguiendo las pautas ya antes descritas en las imágenes.

Saludos,

No hacen falta disculpas tu explicación estaba muy bien,solo por si alguien asociaba los static port con la electricidad estática,por eso puse el diagrama por si alguien no sabe como iba el sistema.

Gracias por lo de las cintas de color amarillo,sabía que tenían que ser de un color chillón,pero no cual.

Saludos.