El 29 de Julio BEA ha publicado su tercer informe interino.
En él se describen los nuevos hallazgos obtenidos con las transcripciones del grabador de datos de vuelo FDR y el grabador de voces de cabina CVR.
Las conclusiones no son muy nuevas,y vienen a confirmar lo anteriormente dicho,bloqueo de las sondas pitot y entrada en perdida a alta altitud por las acciones u ominsiones de los pilotos.La verdad es que sigo pensando que hay que estar ahí para hablar de lo que sucede en una emergencia y ver las cosas desde fuera es muy fácil.
El tiempo aprox. desde la desconexión del AP al impacto son 4 minutos y 20 sg.El comandante regresó a la cabina 1 min 20 sg aprox. pero nunca volvió a su puesto.
Cabe destacar que los pilotos segun las conversaciones nunca idfentificaron correctamente lo que estaba sucediendo.Esto puede ser debido a que la alarma de pérdida se desconectaba al no recibir valores válidos del ángulo de ataque.
Les dejo una traducción de parte del tercer informe y sus conclusiones,la hice para unos amigos del trabajo así que no es que sea muy buena,el informe original es en fancés y está traducido al inglés,así que la posterior traduccion al español puede no ser muy rigurosa respecto del original.
Si alguien lo necesita hice un pequeño glosario,con los términos que no está traducidos,algunos otros se han pasado al argot aeronaútico como por ej. "morro arriba".
Si alguien encuentra algun error se admiten críticas constructivas,espero que sea de utilidad:
informe original:
http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601e3.en/pdf/f-cp090601e3.en.pdf(aviso es un poco largo)
HISTORIA DEL VUELO: PUNTOS DE ANÁLISISEl vuelo ha sido dividido en tres fases:
Fase 1: Desde el inicio del vuelo a la desconexión del piloto automático.
Fase 2: Desde la desconexión del piloto automático hasta la activación del aviso de pérdida.
Fase 3: Desde de la activación del aviso de pérdida hasta el final del vuelo.
Fase 1Al comienzo de la grabación del CVR, poco después de medianoche, el avión estaba en vuelo de crucero a nivel 350. EL Piloto automático 2 y autothrust estaban conectados. La transferencia automática de combustible para el "trim tank" se llevó a cabo durante el ascenso, el CG era del 27,5%, para un peso de 218 toneladas. El vuelo era tranquilo. La tripulación, compuesta por el capitán y el copiloto 1, estaban en contacto VHF con el centro de control de Recife.
La tripulación mencionó la alta temperatura (estándar, +11) y realizó una estimación de la reserva de combustible a la llegada según procedían. La tripulación vio la ciudad de Natal, y señaló que las condiciones meteorológicas no planteaban ningún problema. Estaban preocupados por el cierre de uno de los aeródromos alternativos ETOPS, Sal-Amilcar en Rumbo a Verde. Pidieron al OCC un cambio, que respondió que el aeródromo estaba abierto, en caso de emergencia.
El capitán propuso al copiloto tomar un descanso debido a la duración de su turno. Este último respondió que no tenía ganas de dormir.
Alrededor de 1 h 35, el avión llegó al punto de INTOL y la tripulación abandonó la frecuencia de Recife para pasar a comunicación HF con el centro de control oceánico Atlántico. Una prueba de SELCAL se llevó a cabo con éxito, pero no los intentos de hacer la conexión con ADS Dakar Oceánica.
Justo después, el copiloto modificó la escala del su Navigation Display, de 320 NM a 160 NM, y señaló que "hay algo en línea recta", lo que fue, sin duda, una referencia a algunos ecos directos de radar, detectados por el radar meteorológico. El capitán y la tripulación confirmaron una vez más, el hecho de que la alta temperatura significaba que no eran capaces de subir a FL370.
A la 1 h 45, el avión entró en una zona un poco turbulenta, justo antes del punto SALPU.
Nota: en torno a 00 h 30 la tripulación había recibido alguna información del OCC sobre la presencia de una zona de convección relacionada con la ITCZ entre SALPU y TASIL.
La tripulación redujo las luces de cabina y encendió las luces para “ver hacia afuera". El copiloto señaló que iban a "entrar en la capa" y que habría sido bueno poder ascender. Unos minutos más tarde, las turbulencias se hicieron un poco más fuertes y el copiloto propuso que se solicitase un ascenso a nivel 360 no estándar, porque pensaba que estaban" realmente en el borde" de la capa de nubes. El capitán respondió que tendrían que esperar un poco. Redujo la escala de su ND a 40 NM; el radar meteorológico cambió al modo “weather + turbulence”. Un poco más tarde se refirió a la aparición del fuego de San Telmo y dijo que "va a estar turbulento", cuando el se fuera a descansar.
Un poco después de 1 h 52, la turbulencia se detuvo. El copiloto llamó la atención del capitán del valor de REC MAX, el cual alcanzó FL 375. El capitán no hizo ningún comentario y, unos momentos después, despertó al segundo copiloto, le dijo que tomara su puesto, y le preguntó al copiloto en el asiento de la derecha si tenía licencia de piloto comercial. De este modo se aseguró de que estaba calificado para actuar como relevo e, implícitamente, lo designó como piloto de relevo. Esta pregunta al copiloto probablemente significaba, que la cuestión del piloto de relevo para el capitán, no se había planteado durante la sesión informativa antes del vuelo.
A su regreso a la cabina del piloto, el segundo copiloto dijo que había dormido. Se sentó en el asiento izquierdo y el copiloto en el asiento de la derecha le dio un briefing , diciéndole que "la poca turbulencia que acabas de ver [...] debemos encontrar la misma por delante [...] estamos en la capa de nubes lamentablemente no podemos subir mucho por el momento, ya que la temperatura está cayendo más lentamente de lo previsto”. Antes de salir de la cabina, el capitán les recordó las frecuencias HF para contactar con Atlántico y Dakar Oceánico. De hecho, después de la salida del capitán, el copiloto en el asiento de la derecha se mantuvo PF (pilot flying) y el copiloto en el asiento izquierdo se PNF (pilot not flying).
Los dos copilotos hablaron sobre la temperatura y el REC MAX. La turbulencia se incremento un poco y decidieron advertir a la tripulación de cabina que estaban entrando en una zona más turbulenta. El copiloto en el asiento de la derecha dijo que estaban "aparentemente en el borde de la capa", antes de añadir que él hubiera preferido subir a FL 360. Subir a un nivel más alto fue una preocupación constante para la tripulación. Los pilotos claramente querían volar fuera de la capa de nubes, probablemente para limitar las turbulencias.
Alrededor de las 2h08, el copiloto en el asiento de la izquierda, sin duda, habiendo visto algunos ecos detectados por el radar meteorológico, propuso "muévete a la izquierda un poco". El modo HDG se activó y el rumbo seleccionado disminuyó 12 ° en comparación con la ruta. El copiloto en el asiento izquierdo movió el control de ganancia del radar meteorológico al máximo, después de darse cuenta de que estaba en el modo calibrado. La conversación fue interrumpida por una sensación de aumento de la temperatura y la aparición de un olor que los pilotos discutían desde hace más de un minuto. El copiloto en el asiento izquierdo identificó el olor como de Ozono.
Las conversaciones en la cabina del piloto no revelaron ningún mal funcionamiento del radar meteorológico, e indican que éste mostraba una imagen utilizable.
El ruido de fondo cambió rápidamente alrededor de 2h 09min 46. Este cambio en el ruido de fondo se identificó como posible característica de la presencia de cristales de hielo, pero no dio lugar a ninguna observación específica de la tripulación, el fenómeno era poco conocido por los pilotos en ese momento. El PNF tomó la iniciativa de reducir a Mach 0.8 y activar los dispositivos de anti-hielo del motor.
La marcha del capitán se hizo sin dejar instrucciones operacionales claras, en particular sobre el papel de cada uno de los dos copilotos. La ausencia de un marco formal de trabajo en una tripulación formada por dos copilotos, puede haber llevado al no óptimo reparto de tareas, observado entre ellos.
Fase 2A las 2 h 10 min 05, la caída repentina en las velocidades medidas, probablemente debido a la obstrucción de las sondas Pitot por cristales de hielo, causó la desconexión del piloto automático y autothrust (que estaba activado en ese momento) y el cambio en la ley de control de vuelo, de normal a alterna. La presencia de turbulencia, que se muestra por las entradas de el AP para controlar el alabeo en el anterior segundo, llevó en la desconexión, a que el avión tuviese un alabeo a la derecha de hasta casi de 8 °.
El copiloto PF dijo: “I have the controls” e hizo inputs rápidos y de alta amplitud lateral, casi de tope a tope. También hizo un input de “morro arriba” lo que aumentó la posición de morro del avión hasta 11 ° en diez segundos. Los Flight Directors no fueron desconectados por la tripulación, pero las “crossbars “desaparecieron.
A las 2 h 10 min 10, las entradas de “morro arriba” del PF, aumentaron el ángulo de ataque y el aviso de pérdida sonó dos veces de forma transitoria. Probablemente como reacción a esta advertencia, el PNF exclamó: "¿qué es eso?”. El PF dijo "No tenemos una buena... No tenemos una buena indicación de la velocidad..." y el PNF "Hemos perdido las velocidades". El ángulo de ataque registrado fue alrededor de 5 °, el umbral teórico de disparo para un aviso de pérdida es de algo más de 4 °.
La tripulación identificó la pérdida de las indicaciones de velocidad, pero ninguno de los dos copilotos pronunció el procedimiento asociado. La maniobra de emergencia para “Unreliable IAS”, requiere como primer paso desconectar el control automático de vuelo y desactivar los Flight Directors. Los 2 copilotos sólo habían sido entrenados para ésta maniobra de emergencia en niveles inferiores, en los cuales, la actitud de cabeceo a adoptar es de 10° o 15°.
Sin embargo, una nota OSV describía los problemas de la pérdida de las indicaciones de velocidad, hasta entonces de la flota A330/A340, en crucero, y recordaba los procedimientos a aplicar. Esta nota había sido distribuida a toda la tripulación de vuelo en la división de A330/A340.
Entre 2 h 10 min 18 y 2 h 10 min 25, el PNF leyó los mensajes ECAM de una manera desordenada, pero mencionó la pérdida de “autothrust “ y el cambio a “ley alterna”. La
la función de “thrust lock” fue desactivada. El PNF conectó los anti-hielo de planos.
El PNF llamó la atención al PF sobre la velocidad. En ese momento, los dos velocidades grabadas (una mostrada a la izquierda en el PFD y otra en el ISIS) estaban por debajo de 100 kt y la velocidad vertical alcanzó un máximo de 7.000 ft/min. Los movimientos longitudinales del avión fueron resultado de los inputs del PF, que además continuó haciendo inputs laterales de alta amplitud, para controlar el alabeo, por debajo de 10 ° a la derecha y a la izquierda.
Leyendo los tres instrumentos (los dos PFD y el ISIS), el PNF se dio cuenta de que el avión ascendía y pidió varias veces al PF que descendiese. Este último hizo varios inputs de “morro abajo” que resultaron en una reducción en la actitud de cabeceo y la velocidad vertical, cuyos valores no obstante, seguían siendo excesivos; el avión estaba cerca de 37,000 ft y continuaba ascendiendo, sin intervención alguna del PNF. A pesar de que el “REC MAX “ había sido una preocupación permanente antes de la desconexión AP, ninguno de los dos copilotos hizo ninguna referencia al mismo.
Alrededor de las 2 h 10 min 34, la velocidad mostrada en el lado izquierdo volvió a ser válida siendo entonces de 215 kt; la velocidad en el ISIS seguía siendo incorrecta. El avión había perdido alrededor de 60 kt desde la desconexión del piloto automático y el comienzo del ascenso, lo cual es consistente con la aumento en la altitud de alrededor de 2.000 FT.
A las 2 h 10 min 47, las palancas de empuje fueron ligeramente retrasadas a 2/3 del rango IDLE/CLB (85% de N1). Dos segundos más tarde, la actitud de cabeceo bajó un poco a 6 °, el alabeo fue controlado, el ángulo de ataque estaba ligeramente por debajo de 5 ° y el THS estaba 3° “morro arriba”. La velocidad vertical volvió a subir a +1.100 ft /min. En los segundos siguientes, el PNF trató de volver a llamar al Capitán.
Durante esta fase, en ningún momento ninguno de los dos copilotos pronunció “callouts” de velocidad, actitud, velocidad vertical o altura. Los Flight Directors no fueron desconectados, las “crossbars” desaparecieron y aparecieron en varias ocasiones, sin que sea posible, en esta etapa de la investigación, saber qué órdenes podían haber indicado, ni establecer si éstas órdenes influenciaron en las acciones del PF.
En ese momento, después de un rápido aumento de la actitud de cabeceo y la altitud, resultado de los inputs del PF, la trayectoria de vuelo del avión parecía haber sido dominada. El aumento inicial en la actitud de cabeceo y la velocidad vertical, que resultaron ser excesivas para esta altura de vuelo, deberían haber llevado inmediatamente a “callouts” de discrepancias por parte del PNF. La ausencia de entrenamiento específico en el manejo manual de aeronaves a gran altitud, probablemente, contribuyó a un manejo y supervisión del pilotaje inadecuados.
El bajo nivel de sinergia observada entre los dos copilotos puede ser el resultado de la ausencia de atribución de roles clara por parte del capitán, así como de la ausencia de cualquier formación de CRM entre dos copilotos, en una situación con un capitán relevado.
Nota: Ninguna regulación requiere formación o cualquier otro criterio, en la capacidad de tomar decisiones o en la designación del capitán de relevo durante vuelos realizados por tripulación de remplazo.
Fase 3A las 2 h 10 min 51, el aviso de pérdida se activa de nuevo, en un ángulo de ataque de alrededor de 6 °, que corresponde al umbral de disparo teórico del aviso de pérdida para el Mach, que era entonces de 0,68. El PF continuó haciendo mayormente inputs de morro arriba: la actitud de cabeceo aumentó de 6 ° a 13 ° y el ángulo de ataque de 6 ° a 10 °. La aceleración vertical grabada indica la rápida aparición de vibraciones que podían ser “buffet”. Cinco segundos más tarde, probablemente en reacción al aviso de pérdida, el PF empujó las palancas de empuje hacia el detent de TO/GA y pronunció el “callout” correspondiente. Fue en ese momento cuando avión salió de su envolvente de vuelo.
A pesar de algunos inputs de “morro abajo”, el PF mantuvo inputs de “morro arriba” en general. La actitud de cabeceo fluctuó entre 11° y los 18° y el ángulo de ataque entre 11 ° y 23°. EL THS inició un movimiento que era consistente con los inputs del PF y llegó a 13° morro arriba un minuto más tarde. Cabe señalar que en “Ley alterna”, el auto-trim se mantiene activo. Por otro lado, es difícil para la tripulación conocer la posición del trim y no hay ninguna advertencia de que se está moviendo.
A las 2 h 11 min 06, después de varios intentos de llamada, el PNF se mostraba ansioso sobre la ausencia del capitán. Esta ansiedad probablemente aumentó el estrés del PNF que enfrentaba a una situación que no entendía.
Un segundo después, la velocidad en el ISIS volvió a ser válida otra vez. El ADR3 fue seleccionado en el PFD del lado derecho, la velocidad del PF también volvió a ser válida. En ese momento era 183 kt y las tres velocidades indicadas eran consistentes. La tripulación no hizo ningún comentario sobre esto.
En los 30 segundos después del comienzo del aviso de pérdida, la velocidad se redujo de 205 a cerca de 160 kt. La velocidad vertical progresivamente se acercó a cero, entonces se convirtió en fuertemente negativa (-4.000 ft/min). La altitud máxima de unos 38.000 ft fue alcanzada a las 2 h 11 min 10.
Un poco después de las 2 h 11 min 30 el PF dijo dos veces que había perdido el control del avión. Lo que podría explicarse por la dificultad que el tenía en el control del alabeo, el avión
empezó a alabear a la derecha, mientras él mantenía su sidestick en el tope hacia la izquierda. Sin embargo, sus pocos inputs morro-abajo provocaron una disminución en la actitud de cabeceo en cada ocasión.
A las 2 h 11 min 37, el PNF dijo " controls to the left”, tomo la prioridad del control e hizo un breve input izquierda hasta el tope, el PF tomó de nuevo los controles casi de inmediato sin ningún tipo de” callout” y continuó volando el avión.
Alrededor de las 2 h 11 min 42, el capitán volvió a entrar en la cabina del piloto, muy poco tiempo antes de que el aviso de pérdida parase. Los parámetros del avión eran entonces: altitud de 35.800 pies, velocidad vertical -9.100 ft/min, la velocidad calculada de 100 Kt y cayendo, la actitud de cabeceo de 12 ° y el N1 para los dos motores a 102%. Ninguno de los dos copilotos le dio un resumen preciso de los problemas encontrados, ni de las acciones tomadas, con la excepción de que habían perdido el control del avión y que habían intentado todo. En reacción, el capitán dijo varias veces "take that "sin duda hablando del FPV.
Los parámetros indican que el aviso de pérdida se detuvo porque los valores de los 3 sensores del ángulo de ataque se habían convertido en inválidos.
Nota: A partir de 2 h 11 min 45, las velocidades no se mostraron más, de manera continua en el PFD.
A las 2 h 12 min 04 el PF dijo que pensaba que estaban en una situación de exceso de velocidad, tal vez porque un fuerte ruido aerodinámico dominaba la cabina. Ninguno de los dos analizó ésta hipótesis, la cual era incompatible con la actitud de cabeceo “morro-arriba” y la alta velocidad vertical de descenso.
Hasta el final del vuelo, los valores del ángulo de ataque se convirtieron sucesivamente en válidos y no válidos. Cada vez que al menos un valor era válido, el aviso de pérdida sonaba, y cada vez que ninguno de los valores eran válidos, la advertencia se detenía. Varios inputs “morro-arriba” provocaron una disminución en la actitud de cabeceo y el ángulo de ataque, cuyos valores se convirtieron en válidos, por lo que un fuerte input de “morro-abajo” llevaba a la reactivación del aviso de pérdida. Parece ser que los pilotos reaccionaban con una entrada de “morro-arriba”, cuyas consecuencias eran un aumento en el ángulo
de ataque, una disminución de las velocidades medidas y, en consecuencia, el cese del aviso de pérdida. Hasta el final del vuelo, ningún valor válido del ángulo de ataque fue inferior a 35°.
Ninguno de los dos copilotos identificaron formalmente la situación de pérdida en la que el avión se encontraba, ya sea a través de la advertencia sonora, mediante el reconocimiento del buffet, o por la interpretación de la alta velocidad vertical o los valores de la actitud de cabeceo. Cabe señalar que el buffet es la única indicación de la aproximación a la pérdida a gran altura en otros aviones cuyo umbral de aviso de pérdida no varía con el Mach.
En ausencia de información relevante de los copilotos, la lectura de la información disponible sobre las pantallas (la actitud de cabeceo, balanceo, empuje, velocidad vertical, altitud, etc. ...) no era suficiente en sí misma, para que el capitán pudiera hacerse un rápido conocimiento de la situación de la aeronave. No hizo preguntas que podrían haberle ayudado a entender la secuencia de eventos.
El aviso de pérdida duró 54 segundos continuamente, tiempo durante el cual ninguno de los copilotos hizo ninguna referencia a ella. Es probable que el capitán escuchara el aviso unos momentos antes de volver a la cabina, pero también es probable que los múltiples arranques y paradas de la misma, aumentaran la confusión y perturbaran su diagnóstico de la situación.
A pesar de varias referencias a la altitud, que estaba disminuyendo, ninguno de los tres miembros de la tripulación parecía ser capaz de determinar en qué información confiar: para ellos, la actitud de cabeceo, alabeo y los valores de empuje, podrían parecer inconsistentes con la velocidad vertical y los valores de altitud.
Las grabaciones se detuvieron a las 2 h 14 min 28sg. Los últimos valores registrados fueron una velocidad vertical de -10.912 ft / min, una velocidad sobre el terreno de 107 kt, la actitud de cabeceo de 16,2 grados “morro arriba”, el ángulo de alabeo de 5,3 grados a la izquierda y un rumbo magnético de 270 grados.
Ningún mensaje de emergencia fue emitido por la tripulación. Los restos se encontraron a una profundidad de 3980 metros, el 3 de abril de 2011 alrededor de 6,5 NM y al norte de la última posición transmitida por la aeronave.
"Una vez hayas probado el vuelo siempre caminarás por la Tierra con la vista mirando al Cielo, porque ya has estado allí y allí deseas volver."